各市、县(区)人民政府,自治区政府各部门、各直属机构:

《自治区开展生育保险制度改革创新试点工作方案》已经自治区人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

宁夏回族自治区人民政府办公厅         

2026年1月13日                 

    （此件主动公开）

自治区开展生育保险制度改革创新试点工作方案

为深入贯彻习近平总书记关于人口高质量发展的重要论述和党的二十届四中全会精神，全面落实国家加快完善生育支持政策体系的决策部署，扎实推进生育保险制度改革创新试点工作，根据自治区党委、政府工作安排，制定本方案。

一、改革目标

坚持“尽力而为、量力而行”原则，按照“一年打基础、两年见成效、三年破难题”的实施路径，构建“全民化覆盖、全周期保障、全闭环服务”三位一体的生育医疗保险制度体系。2026年，将灵活就业人员纳入生育保险范围，提升生育医疗费用保障水平，推进生育保险全民化覆盖。2027年，拓展职工医保个人账户功能、助力优生优育、探索产后照护等项目，初步建立生育全周期保障框架。2028年，全面建成经办服务、支付改革、基金监管、数据支撑相结合的全闭环服务体系。

二、工作任务

（一）制度全覆盖，构建全民共享生育保障网

1.优化生育保险政策。修订生育保险与职工医保合并实施政策，完善参保缴费时长连续计算机制，简化待遇申领材料。（责任单位：自治区医保局、司法厅、宁夏税务局）

2.落实失业人员生育保险保障。严格执行失业保险基金代缴职工医保（含生育保险）费政策，确保领取失业保险金人员按规定享受生育保险待遇。（责任单位：自治区人力资源社会保障厅、医保局）

3.逐步扩大制度覆盖范围。将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、农民工、新就业形态等人员纳入生育保险，按规定发放生育津贴。（责任单位：自治区医保局、发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅、宁夏税务局）

4.拓展职工医保个人账户功能。推进职工医保个人账户家庭共济，支持支付儿童参加居民医保费用，探索为近亲属缴纳灵活就业人员医保、长期护理保险费。（责任单位：自治区医保局、财政厅、宁夏税务局）

5.创新参保缴费方式。探索适合参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、农民工、新就业形态等人员特点的参保缴费方式，简化参保流程，提升参保便利性和积极性。（责任单位：宁夏税务局、自治区医保局、财政厅）

6.建立费率动态调整机制。全面准确掌握生育保险待遇享受、待遇支付等情况，常态化开展生育保险运行分析。根据基金运行情况，将用人单位生育保险费率确定为1%，并在0.5%—1%范围内动态调整。（责任单位：自治区医保局、财政厅、宁夏税务局）

7.引导商业保险参与。在基本生育医疗保险基础上，鼓励商业保险机构探索开发补充生育健康保险产品，构建“基本医保+商业保险”多层次保障体系。（责任单位：自治区医保局、财政厅、宁夏税务局、宁夏金融监管局）

（二）保障全周期，实现孕产养育全程减负

8.助力优生优育。持续开展好新生儿遗传代谢病、听力障碍、耳聋基因及先天性心脏病等出生缺陷重点疾病免费筛查，将符合医疗救助条件的患儿依规纳入医疗救助范围。持续落实辅助生殖类技术医疗保障工作，进一步减轻相关人员医疗费用负担。（责任单位：自治区卫生健康委、医保局、民政厅、财政厅、残联）

9.提升产前检查医疗费用保障水平。在医保医疗服务项目目录范围内，制定覆盖孕期基础检查的产前检查项目基本服务包，规范产前检查项目、统一服务标准。提升产前检查医保待遇保障，参照门诊慢特病管理，不设起付线，产前检查费用政策范围内职工医保报销比例为75%，居民医保报销比例为60%。（责任单位：自治区医保局、财政厅、卫生健康委）

10.做好分娩镇痛医疗费用保障。全面落实分娩镇痛项目医保报销工作，减轻产妇分娩痛苦和经济负担。（责任单位：自治区医保局、卫生健康委）

11.深化支付方式改革。将生育住院费用纳入按病种分值付费（DIP）管理，探索分娩镇痛技术作为分组调整因素。（责任单位：自治区医保局、卫生健康委）

12.探索产后医疗保障。积极探索将符合条件的女职工产后护理和新生儿照护相关医疗费用纳入职工医保保障。（责任单位：自治区医保局、财政厅、卫生健康委）

13.推行“出生一件事”集成改革。做好新生儿参保工作，建立激励缴费长效机制。将新生儿参保、生育津贴申领等业务纳入医疗机构床旁服务范围。（责任单位：自治区医保局、卫生健康委）

（三）服务全链条，推动协同增效与智慧赋能

14.推进更高效经办体系建设。建立生育保险待遇限时办结制度，实现生育保险参保登记、待遇申领、费用结算等业务限时办结，并强化全流程信息化管理。加强与医疗、银行等机构的信息系统对接，实现更优业务协同，为参保人员提供更加便捷、高效的服务。（责任单位：自治区医保局、卫生健康委、宁夏税务局、宁夏金融监管局）

15.推进医疗费用直接结算。实现自治区区域内生育医疗费用直接结算，逐步扩大生育医疗费用跨省异地就医直接结算范围。（责任单位：自治区医保局、卫生健康委）

16.创新津贴发放方式。将女职工生育津贴直接发放给参保人。已参加外省职工基本医疗保险参保人员，转入我区继续参保的，探索生育保险参保缴费时长连续计算，制定申领生育津贴相关政策。（责任单位：自治区医保局、财政厅、人力资源社会保障厅）

17.强化基金风险防控。充分利用医疗保障智能监管子系统，结合生育保险待遇特点强化事前提醒和事中审核，规范生育医疗费用支出，控制费用不合理增长。推进医保反欺诈大数据应用监管，防范骗取、套取生育津贴等不法行为。强化事后监管，探索构建相应大数据模型进行监测分析，开展核查监管工作，加大监督检查力度，严厉打击违规使用生育保险基金行为。（责任单位：自治区医保局）

18.构建数智化管理服务体系。整合人口、医疗、社保、民政、就业等数据，实现实时共享与动态更新。通过大数据赋能生育保险基金监测与趋势预测，提前谋划应对举措，筑牢基金安全防线；精准研判各地及不同人群的生育趋势与保险需求，为科学施策、优化资源配置提供有力支撑。（责任单位：自治区医保局、民政厅、人力资源社会保障厅、卫生健康委）

19.完善服务监督机制。加强医保和医疗机构服务人员的培训和管理，提升业务水平和服务意识，为参保人员提供优质高效贴心的服务。建立健全生育保险服务评价与监督机制，通过多种方式收集参保人员对医保服务的评价和反馈意见。加强对医疗机构服务人员的工作纪律和作风监督，对违规违纪行为进行严肃处理，确保生育保险服务的公正、透明和规范。（责任单位：自治区医保局、卫生健康委）

三、组织实施

建立跨部门沟通协调机制，压实改革涉及部门责任，合理调配更多政策资源，重点在增强生育保险保障功能、加强生殖健康服务，提高儿童医疗服务水平等方面，深化政策协同改革，细化实化优化具体措施，积极探索出台更有力度的生育支持政策措施，助力推动建设生育友好型社会。加强政策宣传与舆论引导，准确解读政策，合理引导预期，及时总结提炼改革成效。

本方案自2026年2月15日施行,有效期至2031年2月14日。

政策解读：《自治区开展生育保险制度改革创新试点工作方案》政策解读