老年人非传染性慢性病的发病是多病因、多阶段作用的复杂过程，其病程长、医疗费用高、难以治愈，但大多数慢性病可以通过改变生活方式进行控制和干预。国内许多经验表明，针对多个危险因素开展综合性社区干预是有效预防和控制慢性病的最佳手段。

为此建议：

一、建立大数据背景下的老年人健康档案的动态检测管理体系。通过周期性健康体检建立个人健康档案，根据个人健康信息进行健康及疾病的风险性评估，制定健康计划并进行健康干预，通过纠正不良生活习惯、控制危险因素等实现健康计划。

二、加强对老年人群体的健康宣教，提高老年人自我健康保健意识。以社区作为非传染性慢性病管理的主要基地，定期开展老年保健咨询活动和老年保健讲座，对老年人进行健康生活方式及慢性病防治的相关培训。

三、逐步完善社区卫生的服务体系，实现社区卫生服务多元化。加强对社区医疗队伍的培训与指导，进一步完善分级医疗及双向转诊制度。从政策及财政方面支持社区卫生服务机构开展老年人慢性病的一般门诊及康复、护理等一站式的持续性服务及健康检测。　　

吕玉兰委员：

您提出的关于加强老年人非传染性慢性疾病管控的提案收悉，现答复如下：

一、关于建立大数据背景下的老年人健康档案的动态检测管理体系

随着我国社会老龄化的不断加深，老年人健康管理的重要性不断凸显。近年来，我委依托基本公共卫生服务项目，以家庭医师签约服务和65岁及以上老年人健康体检为抓手，统筹日常诊疗和老年人健康体检工作，全面加强老年人健康管理。各地通过移动体检车、组织老年人集中到基层医疗卫生机构体检、定期设立老年人体检日等形式，方便老年人接受健康体检服务，各地还针对失能、行动不便等老年人提供免费上门服务，对体检结果及时录入居民电子健康档案，还通过信息提示、电子健康档案查询、提供纸质体检报告等多种形式告知老年人，并根据体检结果做好个性化健康教育和指导。对于在体检中发现结果异常的指导其及时转诊，并进行追踪随访，部分基层医疗卫生机构还对历年老年人健康体检结果进行比对分析。2021年底全常住人口和65岁以上老年人等重点人群家庭医师签约覆盖率分别达到了59.39%和84.73%，65岁以上老年人免费健康体检率75.87%，规范健康管理率68.98%，全区居民电子健康档案建档率达到了91.33%，为全面实施老年人健康管理奠定了基础。各地还依托“互联网+医疗健康”示范区建设，通过网站、微信公众号等形式向居民开放电子健康档案543215份，其中：兴庆区开放1582份、西夏区开放992份、永宁县开放257797份、平罗县开放173893份、盐池县开放219400份、沙坡头区开放147120份，引导群众积极参与自我健康管理。

二、关于加强对老年人群体的健康宣教，提高老年人自我健康保健意识

我委高度重视老年人健康教育和健康促进工作。一是积极培育老年健康教育服务品牌。在全区450个城乡社区和50个机关、企（事）业单位、学校，围绕老年健康教育、老年健康服务、智慧助老、为老志愿服务和“孝德文化大讲堂”等主要内容开展老年健康教育服务，进一步引导老年人追求“维护机体功能，保持自主生活能力”的健康目标，树立“自己是健康第一责任人”的意识。二是强化老年健康公益宣讲。制作“减油饮食”“减糖饮食”公益广告片2部和“健康口腔”“健康骨骼”的科教片2部，向自治区、市、县（区）电视、融媒体等平台的热播剧场、生活版块、开机启动端、首屏推荐、广播电台等多渠道推送，全年不间断投放，覆盖全区近500万IPTV用户，收视人数平均每天近6万人，收视次数平均每天近9万次。累计组织开展健康主题巡讲、健康大讲堂4842场次，覆盖人口超过60万人。三是探索建立老年健康教育联动机制。推动健康宣传“共同做”，正积极与自治区级主要媒体合作，打造卫生健康“中央厨房”，设计专题、开设专栏，形成共振联动的良好局面。常态化推进全国老年健康宣传周活动，引导老年人形成营养健康的生活方式。

三、关于逐步完善社区卫生的服务体系，实现社区卫生服务多元化

社区卫生服务体系建设是近年来基层卫生服务体系建设的重要内容。一是社区卫生服务机构不断健全。截至2021年底全区已建成社区卫生服务机构239个（其中社区卫生服务中心51个），社区卫生服务中心业务用房、设备配置达标率分别为94.7%、100%，社区卫生服务站业务用房、设备配置达标率分别为88.4%、92.6%，社区卫生服务机构人员总数达3344人。“十四五”期间我区还将按照每3万人-10万人设置1所社区卫生服务中心和多种形式设立社区卫生服务站的原则推进社区卫生服务机构建设，将至少新增75所社区卫生服务机构。二是社区卫生服务能力不断提升。以推进县（区）域综合医改为抓手，全面推进紧密型医共体医联体建设，在全区14个县（区）建设县域紧密型医共体，8个城市区建设紧密型医联体，覆盖所有二级以上公立医院和90%以上的社区卫生服务机构，实行人员、资金、业务、信息、药械“五统一”管理。持续推进“千名医师下基层”支援活动，基本做到了每所社区卫生服务机构都有上级医疗卫生服务机构人员驻点帮扶，推动优质医疗资源下沉。组织开展“优质服务基层行”活动，推进社区卫生服务机构“提档升级”，全区有13个城市社区卫生服务中心达到国家服务能力建设基本标准，4个社区卫生服务中心达到推荐标准。三是社区卫生服务机构功能进一步完善。基本医疗全面推进，中医馆、慢性病门诊做到了全覆盖，依托“互联网+医疗健康”示范区建设，形成“基层检查+上级诊断+区域互认”模式，建立人工智能辅助诊断系统，组建“专科+全科”家庭医生团队，拓展线上线下诊疗服务，多渠道为居民提供基本医疗、健康管理服务，推进分级诊疗和双向转诊，2021年社区卫生服务机构总诊疗人次为445.96万人次，增长了11.79%，糖尿病、高血压等老年人常见重大慢性病在社区医疗卫生机构能够得到很好治疗管理。

下一步，我们将继续坚持以基层医疗服务机构为平台，以基本公共卫生服务均等化为抓手，全面加强社区老年人慢性病非传染性疾病的管控。