2017年，农工党宁夏区委会对我区城乡居民医保现状进行调研，发现现行医保政策在执行中存在五大难题：一是医保基金支出压力逐年增大。据2017-2021年城乡居民基本医保基金预测情况提示，2019年我区医保基金将出现收不抵支。二是农村居民疾病经济负担较高。90%选择一档缴费，未充分享受到医保政策的红利。三是分级诊疗制度落实难、控费难。居民在县医院就诊比例为62.4%，乡镇卫生院33.2%，离国家分级诊疗制度建设要求，2017年县医院就诊率需达到90%、乡镇65%的目标相差甚远。大量患者涌向二、三级医疗机构，增加了运行成本，导致各项医疗消费水平增长。四是医保付费方式改革陷入困境。五是商业补充保险制度亟待建立。六是参保扩面难度大。

    为此，建议：

    一是建立合理分担医保筹资机制

    改革分档缴费，将医保三档缴费逐步调整为二档，建立公平、可持续的财政补贴机制，对不同收入群体、缴费档次实行相同的财政补贴政策。走出缴费档次越高，财政补贴越多“穷人补贴富人”的怪圈。完善筹资动态调整机制。建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准同时，适当提高个人缴费比重。城乡居民医保政策向农村地区适当倾斜，解决我区城乡医保资源配置不均、城乡收入差距大等带来新的不公平。

    二是推进实现分级诊疗目标

    建立医保差别化支付调节机制，推行按病种分级诊疗。对不同级别医疗机构实行差异化收费和医保报销标准，提高基层医院报销比例，降低城市三级医院收治普通疾病的报销比例，引导患者就医行为。开展按病种分级诊疗试点，明确限制大医院收治的基本病种，并进行考核评价。放开基层医保药品目录使用范围、落实专家坐诊制度，解决向下转诊执行难。实行上级医院全面托管基层医疗机构，取消三级医院普通门诊政策，引导患者到基层首诊，推动分级诊疗目标实现。

    三是深化医保支付方式改革

    贯彻执行国务院2017年颁发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，尽快制定我区的实施方案。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，让医、患、保三方利益趋于一致。实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点。完善按人头付费、按床日付费等支付方式，不断提高医保基金使用效率，筑牢保障底线。

    四是强化医保监督管理

    制定基本医疗保险监督管理办法，强化医保对医疗费用监控作用。人社部门应运用协议管理及信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，切实加强对医保和医疗服务行为督查，督促严格履行医保服务协议，依法依规严厉查处套取、骗取医疗保险基金行为。建立医保医师制度，从源头上管住执业医师手中笔，规范医疗行为，控制医疗费用不合理上涨。组建第三方医保基金运行监管机构，负责监督基金筹集、使用和结存等情况，定期公开医保基金的收支结余具体情况，接受社会监督。

    五是加快发展商业健康补充保险

    尽快出台我区加快发展商业健康保险的实施意见，大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险、丰富商业健康保险产品、完善医疗执业保险制度、发挥保险在促进健康产业创新发展中的重要作用、推进商业保险机构承办城乡居民大病保险、稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。相关部门提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。

    六、建立部门协同联动机制

    巩固参保登记成果，建立政府部门间信息共享和工作协同联动机制。财政、公安、司法、卫生计生、教育、工商等部门密切配合，每年对流动人口和空挂户情况进行排查，准确锁定社保扩面对象，实现精准扩面。

农工民主党宁夏区委会：

“关于完善我区城乡居民医保的建议”是自治区政协副主席马秀珍领办、自治区政协督办的重点提案，此件由我厅主办，自治区财政、卫计、民政、扶贫、残联、物价等部门协办，经协商，现答复如下：

一、制定方案，合力抓好办理

城乡居民基本医疗保险涉及千家万户医疗费用的保障和报销，与广大患者的切身利益息息相关，自治区党委、政府历来高度重视。提案所提问题和建议涉及到居民医保参保扩面、筹资缴费、待遇支付三大环节及推进分级诊疗、建立商业补充保险等体系建设层面，针对性强，内容广泛，涉及面广。为了办好提案，我厅制定印发了《关于政协十一届一次会议第8号重点提案办理工作方案暨部门分工办理方案的函》(宁人社函〔2018〕408号)，成立由我厅王少林厅长任组长，财政、卫计、民政、扶贫、物价、残联、社保等相关部门分管领导任副组长，相关业务处处长为成员的提案办理工作协调小组，明确了部门分工和提案办理的时间表、路线图，压实办理责任，凝聚合力抓好办理。

二、深入调研，协商抓好办理

针对提案所涉及的医保筹资、分级诊疗、支付方式改革、商业健康补充保险、互联网+社保等5个方面的问题，我厅与自治区社保局多次召开专题会议进行了认真研究，到全区五市开展了相关工作调研。6月8日，邀请自治区财政、民政、卫计、扶贫、物价、残联等部门及提案人农工民主党宁夏区委会进行座谈，农工民主党宁夏区委会殷燕萍处长介绍了提案提出的背景和主要意图，我厅介绍了目前我区城乡居民基本医疗保险体系建设的基本情况，各分办部门紧密结合部门职责，对提案所提5个方面的具体问题由人社、财政、卫计、民政、物价、扶贫、残联等7个部门协同办理，明确了各部门的分办任务，确保了提案办理质量。

三、分类研究，认真解决问题

对提案涉及的5个方面问题，我厅会同相关部门进行了认真的分析研究，提出了切实可行的解决办法。

（一）关于建立合理分担医保筹资机制的问题

自治区党委、政府高度重视城乡居民医保筹资机制建设和基金风险管控，2014年出台了《关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》，建立了与居民收入挂钩、与国家指标要求相一致的城乡居民医保动态筹资机制。近年来财政补助标准稳步提高，2015、2016、2017年分别为432元、472元、502元；个人缴费标准逐年调整，2018年一、二、三档个人缴费标准为130元、270元、545元。近三年全区城乡居民医保基金收支基本平衡。但是，随着医疗费用逐年增长、参保扩面空间逐年变窄、人口老龄化加剧、新版医保药品目录内药品增加等不可抗因素的合力作用，城乡居民医保基金运行风险依然存在。下一步，我厅将按照国家有关要求会同有关部门，进一步完善可持续的筹资机制。一是拟于2022年前将目前的“一制三档”个人缴费机制改革为“一制两档”或“一制一档”，适当提高个人缴费比重。今年国家医保局已发文明确将2018年人均财政补助、人均缴费标准分别从2017年的450元、180元调整为490元、220元，我区将本着“量力而行，尽力而为”和“基金可持续”原则积极稳妥调整，财政补助拟维持去年的502元标准，个人缴费标准正在测算。二是认真落实自治区级统筹制度，挖掘参保扩面潜力，发挥全区医保基金盘大数法则，通过区级调剂金调剂化解个别分统筹地区基金运行风险。三是出台《关于规范我区基本医疗保险一次性医用耗材目录的通知》和《关于规范我区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施支付标准目录的通知》，提高对诊疗项目、医疗服务设施和一次性医用耗材的精细化管理水平，有效防范医保基金支出风险。

（二）关于推进实现分级诊疗目标的问题

我区基本医保政策立足于在医改中的基础性地位，着力于发挥经济杠杆调节作用，引导参保人员到基层医疗机构就医，助推分级诊疗秩序的建立。先后出台了《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》《宁夏回族自治区基层医疗卫生机构非基药物目录（2016年版）》。一是自2005年《宁夏回族自治区医疗服务价格管理暂行办法》实施以来，针对全区不同级别医疗机构分A、B、C三档收费标准，制定了《基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录（2007年版）》，对不同医疗机构的收费标准实行差异化的支付标准。按照新医改的要求，2015年以来，自治区将三甲医院以外的医疗机构的医疗服务定价权限下放到了地级市。二是城乡居民医保报销比例、起付标准均按医疗机构级别确定，当前三甲、三乙、二级、基层医院报销比例分别为45％-65％、70％-85％、80％-90％、85％-95％，起付标准分别为1000元、700元、400元、200元，基层医疗机构报销比例没有上调空间。三是建立了医保转诊转院制度，对未按规定转院的住院患者报销比例减半。四是门诊统筹只在基层医疗机构实行并报销医疗费用，三级医院门诊医疗费用不报销。下一步，我厅将继续充分发挥医保经济杠杆引导作用，落实好不同级别医疗机构的“差异化”定价收费、医保报销、转诊转院、门诊统筹等各项医保政策，一如既往的支持基层医疗机构发展，通过经济杠杆引导分级诊疗。但不容否认的是，经济杠杆的引导只是外因，对分级诊疗不起决定性作用，目前分级诊疗的主要矛盾还是人民对健康维护的需求与基层医疗服务能力不足之间的矛盾。

（三）关于深化医保支付方式改革的问题

近年来，自治区政府先后印发了《转发人力资源社会保障厅卫生计生委关于积极推进医疗医保医药联动改革实施意见的通知》《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，五个地级市结合本地医疗资源分布状况和医保基金运行实际，因地制宜开展了总额控制下的按病种、按病种分值、按床日、按人头等多元复合付费方式改革。2017年，城镇职工医保次均住院费用9877元，较上年减少15元；城乡居民次均住院费用6299元，较上年减少73元。我区医保支付方式改革工作受到国务院医改办的充分肯定。今后，我厅将会同各相关部门认真贯彻落实《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》要求，发挥医保支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的政策引导作用，普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式。一是对住院医疗服务，进一步完善总额控制下的按病种分值、按病种、按人头、按床日等付费制度，鼓励探索按疾病诊断分组（DRGs）收付费，精神类疾病和医疗康复等长期住院医疗服务可按床日付费，县级可探索县域内总额包干预付制。二是对门诊医疗服务，普遍实行总额控制下的按项目或按人头包干预付制。三是探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励协议医疗机构提供适宜的中医药服务。四是配合卫生计生部门加大医疗行业内医疗费用不合理增长的管控力度，重点控制不合理用药、检查和治疗行为，全区医疗费用增幅控制在10％以内。五是按照《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》在卫生部门确定日间手术内涵、行业规范，相关医疗机构具备日间手术资格并正常开展工作的基础上，评估确定是否将日间手术纳入医保支付范围。近期，自治区卫计委正在对宁医大附院、自治区人民医院开展日间手术的申请进行受理备案。我厅将配合自治区卫计委，严格按照宁政办发〔2018〕4号、国卫医函〔2016〕306号等规定，在我区日间手术工作行业规范（包括内涵、路径）、按病种医疗服务收费价格明确的基础上，适时进行工作评估，制定医保支付办法，将具体的日间手术病种纳入医保支付范围。

（四）关于加快发展我区商业健康保险的问题

2013年，自治区人民政府印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，在我区石嘴山、固原两市开展了城乡居民大病保险试点工作，起付标准以上大病合规医疗费用报销比例达到50％-73％。2014年在全区推开，2015、2016年出台了相关完善政策。2017年，我区进一步完善大病保险政策，提高了人均筹资标准和报销比例，降低了起付标准。特别是将农村建档立卡贫困人员起付标准由原8100元-9500元统一降至3000元，报销比例在去年基础上平均提高了10％以上。针对目前大病保险工作中存在的资金超支、商业保险机构费用监控不足等问题，我厅会同有关部门经过前期大量的基础性调研论证，并按照国家“鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险”要求，根据自治区领导批示要求，我厅去年底已经向自治区政府报送了《关于建立重特大疾病商业健康补充保险的实施意见（送审稿）》，拟建立财政、医保基金和个人共同筹资，商业保险机构研发产品，政府招标确定承办机构的商业健康补充保障机制，充分发挥市场机制作用，形成基本医疗保险、重特大疾病商业健康补充保险和社会医疗救助三大医疗保障制度统筹共济、共同支撑的医疗保障机制，切实缓解大病患者及其家庭的医疗费用负担。

（五）关于强化部门合作，推进“互联网+社保”建设的问题

2014年至2016年，我区在全国率先整省开展了全民参保登记工作试点并提前完成国家任务，建立了全面准确的社会保险基础信息数据库，2017年全区城乡居民医保参保达494.76万人，2017年自治区人民政府办公厅出台了进一步完善全民参保登记工作的通知，持续加强此项工作，使更多群众进入保障范围。一是加强与公安、扶贫、民政、财政、发改、工商、税务等14个部门之间实现了数据共享和业务协同。与税务部门推动社保费用征缴；与自治区发改委推动全区信用平台建设；与工商部门深化“多证合一”登记制度改革，工商向社保共享企业登记信息，同时，社保为工商提供社保参保信息；与卫计、扶贫、民政、财政部门建成健康扶贫医疗保障“一站式”结算平台，将多项精准扶贫优惠政策集成于“一站式”平台，形成良好的扶贫“集约效应”；与财政构建社保基金一体化管理信息系统，大力推进财政与社保业务协同，进一步提升社保财务管理信息化水平；与自治区政务服务中心联合将城乡居民参保登记、缴费、待遇资格认证等7项社保业务延伸至乡镇（街道），通过宁夏政务服务网统一申报和受理，实现了业务的全区通办，公安、卫计等部门的信息也通过该平台进行数据互通共享。二是大力推进“互联网+社保”推广使用。建成了部、区、市、县、乡、村的六级业务专网，实现了社保信息数据同步更新，同步传输，同步监测，同步服务；全力推进社保卡发放和综合应用，基本达到人手一卡，广泛使用；率先完成了“社保云”建设任务，建成了12333呼叫中心、手机APP、网上人社系统、自助服务一体机、微信、微博六位一体的公共服务平台；整省建设三级监控网络和医保医师诚信服务体系。目前，参保群众通过手机APP在线上查询社保参保、缴费、个人账户等信息，办理待遇领取资格认证、社保卡挂失等业务。通过与银联合作，实现了手机、ATM机、自助设备等渠道缴纳城乡居民养老保险、医疗保险费。考虑到社保基金安全及支付额度限制，微信与支付宝在金融管理上缺乏必要监管，暂未开通此渠道。

再次感谢您对我区人力资源社会保障工作的关注，欢迎您继续关心、支持和监督我们的工作。